一、事故基本情况

2011年6月17日凌晨约0时39分，停泊在广东省广州市番禺区浮莲岗水道广州市港安船舶清污有限公司（以下简称港安公司）码头2号泊位的南大油22号油船在进行油舱通风作业时，由于通风作业人员违章作业，所使用的自制非防爆简易电气装置产生电火花，引起南大油22号船油舱大量积聚的可燃气体爆炸，发生爆燃事故，造成8人死亡、1人受伤、3人失踪，直接经济损失939.5万元。

二、事故原因和性质

（一）事故原因。

经调查认定，造成本起事故发生的主要原因是：船舶防污染作业单位逃避行政监管、违法违规组织残余油类物质清除作业;船方未尽现场安全检查职责、违法委托实施船舶污染物接收作业；通风作业人员违章作业，所使用的自制非防爆简易电气装置产生电火花，引起南大油22号船油舱大量积聚的可燃气体爆炸。

（二）事故性质。

经调查认定，本起重大海上交通安全事故是员工违章作业、船舶防污染和港口安全管理制度不落实，有关行业监管部门履行职责不严格、监管不力等因素造成的安全责任事故。

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、港安公司逃避行政监管，违法违规章组织残余油类清除作业。

港安公司作为船舶清污企业，其违反规定，在明知本企业“船舶污染物接收作业单位备案”证明已于2011年5月31日到期的情况下，仍然继续承接残余油类物质排放业务；在进行油船残油、含油污水等船舶污染物接收作业前没有报海事部门批准；作业人员未依法取得海事部门核发的“船舶残余油类物质清除作业安全与防污染知识培训合格证明”书，也未取得上岗资格证；不严格执行交通部发布的《船舶污染物接收和船舶清舱作业单位接收处理能力要求》(JT/T673—2006)，在没有与船方进行船舶污染物接收安全作业确认的情况下组织工人违章冒险作业；违反规定，在进行油舱通风作业时，使用自制的、不符合安全技术要求的电气设备，引发油船可燃气体爆炸。

2、海源公司违法委托实施船舶污染物接收作业，未尽现场安全检查职责。

其作为船方违反规定，在委托实施船舶污染物接收作业时，未经认真检查，违法将业务委托给《从事船舶污染物接收作业单位备案》证明已过期的港安公司；同时也没有对港安公司向海事、港务部门申请办理相关作业审批手续情况进行核实；在港安公司员工上船作业时，不落实《船舶污染物接收和清舱作业安全和防污染确认书》，没有对港安公司上船作业人员和设备安全性进行检查并确认，致使港安公司组织实施的违章冒险作业行为没有得到及时制止。

3、番禺海事处履行职责不严格，安全监管不力。

事发水域对船舶污染物接收和船舶安全作业负有监管职责的广州海事局番禺海事处，未能及时检查发现和制止港安公司在港区水域违章实施船舶污染物接收、残余油类物质清除作业的行为，并且没有及时对港安公司“从事船舶污染物接收作业单位备案”证明到期失效，不再具备船舶污染物接收作业处理能力的问题提出整改要求，期间先后11次违规批准了港安公司提出的船舶污染物接收作业申请。

4、广州港务局番禺分局履行职责不到位，安全监管不力。

一是监督检查未发现港安公司海务、机务专职管理人员缺失问题。根据《中华人民共和国港口法》、《港口经营管理规定》规定，广州港务局番禺分局负责对上述法律法规的执行情况及港口安全生产情况实施监督检查；监督检查人员应当根据规定，将监督检查的时间、地点、内容、发现的问题及处理情况作出书面记录。但港务行政管理部门监督检查不到位，在日常检查中，未发现港安公司海务、机务专职管理人员劳动合同期满后，存在海务、机务专职管理人员缺失问题，未按照规定责令港安公司停止经营、限期改正，逾期不改未吊销港安公司《港口经营许可证》。

二是对港安公司危险货物港口作业人员不具备作业资质的作业行为监管不力。翁运荣包工队长期承接港安公司船舶油污水接收、装卸服务，属于《港口经营管理规定》第三条第（二）项第6目规定的船舶污染物（含油污水、残油）接收等船舶港口服务及《港口危险货物管理规定》第二条规定危险货物装卸、过驳作业。但翁运荣包工队未经安全作业培训，未取得《港口危险货物管理规定》第十三条规定的上岗资格证。广州港务局番禺分局安全监管不力，未及时发现并按照《港口危险货物管理规定》第二十九条的规定予以处理。

三、事故责任分析和处理建议

（一）关于港安公司及其责任人的处理意见。

港安公司安全生产管理混乱，逃避海事行政监管，不具备船舶污染物接收处理能力而违法从事船舶污染物接收作业活动；在进行残余油类清除作业时，不执行油船作业安全标准和作业规程，作业人员不依法持证上岗作业，违章使用不符合安全技术要求的电气设备冒险作业，对本起事故的发生负有主要责任。根据规定，建议由番禺区安全生产监督管理局对其处80万元的罚款；由海事、港务、环境保护等部门对其作业资质进行重新审查，依法撤消其不符合许可证发放条件的许可。

1．陈锦维（男，港安公司总经理、法人代表），其在明知港安公司《从事船舶污染物接收作业单位备案》证明已过期的情况下，违法同意安排对南大油22号船的残余油类清除作业，不按规定向海事部门申请审批手续，逃避政府行政监管，对本起事故的发生负有主要领导责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪，根据规定，由公安部门刑事拘留，按司法程序追究刑事责任。

2．李建钜（男，港安公司副总经理），其在公司分管安全生产工作，不认真履行安全生产管理职责，不执行船舶污染物接收和油船作业安全规定，未能排查和消除公司长期存在使用不符合防爆要求简易电气装置、船舶污染物接收安全规程无序等事故隐患，对本起事故的发生负有直接领导责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪。根据规定，由公安部门刑事拘留，按司法程序追究刑事责任。

3．翁运荣（男，包工队负责人），其作为船舶清污作业包工队负责人，不认真履行安全生产管理职责，不执行船舶污染物接收和油船作业安全规定，违规使用不符合防爆要求简易电气装置、安排未取得“船舶残余油类物质清除作业人员安全与防污染知识培训合格”资格的人员上南大油22号船进行残余油类物质清除作业，对本起事故的发生负有直接管理责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

4．严志辉（男，港安公司生产部主管），其负责安排清理油船、监督检查工人清理油船工作。6月17日晚上严志辉当班，并与翁运荣作业队工人一同进入南大油22号船作业现场，通风作业开始后，才离开作业现场。其对工人在油船上违章使用不符合防爆要求简易电气装置没有及时纠正，对事故发生负有直接管理责任。鉴于其在事故中严重受伤，建议由所在单位依照本单位规章制度予以处分。

（二）关于海源公司及其责任人的处理意见。

海源公司所属的南大油22号船没有核实港安公司办理作业审批手续、未尽现场安全检查职责，违法委托船舶污染物接收作业；不落实《船舶污染物接收和清舱作业安全和防污染确认书》，没有对港安公司上船作业人员和设备安全性进行检查并确认，未能及时制止港安公司组织实施的违章冒险作业行为，对本起事故的发生负有重要责任。根据规定，建议由番禺区安全生产监督管理局对其处60万元的罚款；由广州海事局对南大油22号船船长叶广全处1万元的罚款，并扣留其船员职务证书24个月。

（三）关于广州海事局番禺海事处有关责任人员的处理意见。

1．郑林丰，番禺海事处监管科科长，其作为船舶防污染作业审批科室负责人，未认真履行职责，在港安公司“从事船舶污染物接收作业单位备案”过期的情况下，先后11次违反规定批准港安公司提出的船舶污染物接收作业。根据规定，建议由所在单位给予其行政记大过处分。

2．林吉楷，番禺海事处监管科副科长，其作为船舶防污染作业审批业务的审核人，未认真履行职责，审批把关不严，在港安公司“从事船舶污染物接收作业单位备案”过期的情况下，先后11次违反规定审核同意港安公司提出的船舶污染物接收作业。根据规定，建议由所在单位给予其行政记大过处分。

3．林飞鹏，番禺海事处执法大队副队长，负责辖区船舶防污染作业的巡查工作，其履行职责不到位，在2011年1月至“6.17”爆炸事故发生期间，番禺海事处执法人员对港安公司的12次现场检查都未能发现和纠正港安公司没有按规定建立《船舶污染物接收和清舱作业安全和防污染确认书》制度和作业人员没有持证上岗的问题，执法大队使用的《番禺海事处船舶残余油类物质清除作业检查记录表》也没有将“建立《船舶污染物接收和清舱作业安全和防污染确认书》”作为检查内容，存在工作制度不完善的问题。作为执法大队负责人对此负有领导责任。根据规定，建议由所在单位给予其行政记大过处分。

4．潘作强，番禺海事处处长，其作为“6.17”南大油22号船爆炸事故辖区水上交通安全负责人，对船舶防污染作业管理不严格，对本部门存在的履行职责不严，安全监管不力及事故的发生负有领导责任。根据规定，建议由广州海事局给予其行政记过处分。

（四）关于广州港务局番禺分局有关责任人员的处理意见。

 1．罗晓丹，广州港务局番禺分局副局长，分管港政业务。广州港务局番禺分局莲花山管理所作为港安公司港口（码头）监管部门，负责辖区内日常监督检查。广州港务局番禺分局莲花山管理所对辖区内存在问题的港安公司监督检查不到位，未发现港安公司海务、机务专职管理人员缺失问题，未按照规定通知港安公司整改及通知审批部门吊销《港口经营许可证》，对港安公司危险货物港口作业人员不具备作业资质的作业行为监管不力未对事故的发生负有监管责任。罗晓丹作为分管副局长对莲花山管理所监管不力及监督检查不到位负有领导责任，建议由广州港务局给予其通报批评。

2．夏红琴，广州港务局番禺分局莲花山管理所所长，负责所全面工作。夏红琴对广州港务局番禺分局莲花山管理所监管不到位及事故的发生负有领导责任。根据规定，建议由广州港务局给予其行政记过处分。

3．熊小东，广州港务局番禺分局莲花山管理所科员，负责现场检查工作。熊小东不正确履行职责，监督检查工作不到位，未发现港安公司海务、机务专职管理人员缺失问题，未发现港安公司危险货物港口作业人员不具备作业资质的作业行为，未按规定对港安公司予以处理，对事故的发生负有监管责任。根据规定，建议由广州港务局给予其行政记大过处分。

四、整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强我市水上交通安全监管，提出如下措施建议：

（一）海事部门要进一步完善船舶及其油类作业活动安全与防污染监管。一要完善相关监管制度，进一步界定油船清污（清舱）作业的范围、监管措施，为一线监管工作的人员提供清晰的工作指引，以减少监管工作的盲区；二要严格船舶垃圾、残油、含油污水、含有毒有害物质污水接收作业的行政许可审批，通过网络技术手段建立对许可过期企业的提醒功能，对过期企业审批限制功能等，避免无资格的企业从事危险作业；三要加大现场巡查力度，督促企业按规定落实油船清舱等作业的安全保障措施，尤其是落实《船舶污染物接收和清舱作业安全和防污染确认书》制度，坚决做到不安全不生产；四要加强宣传教育和专业培训。油舱清理作业危险性大，作业安全要求高，海事部门要加强对企业相关专业人员的培训，加强对油船清污（清舱）作业技术标准、安全规范的宣传，提高企业管理者和作业人员的安全意识和安全技能，使每一位员工都能严格执行作业规章标准程序。

（二）港口管理部门应加强对港口危险货物作业安全监管。一是监管重点要从重审批向侧重现场监管转变。要从制度建设、一线人员配备上充实和完善现场监管手段，建议多采取到现场突击抽查，事故易发作业环节专项检查的方式，及时发现事故隐患，督促企业整改。二要研究制订港口危险作业人员安全教育培训制度，进一步细化港口危险作业人员安全教育培训各个环节的管理要求，为港口企业、一线监管人员落实危险作业人员教育培训要求提供清晰的指引。

（三）番禺区各级政府和相关部门要认真吸取事故教训，加强本地区安全生产工作的统筹协调。要完善部门间的信息沟通机制，定期开展联合执法。要加强对本地区安全生产工作中带共性问题研究，并及时将问题和建议向相关监管部门报告，共同做好本地区的安全生产工作。